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老年性黄斑变性的检查方法研究进展

发表时间: 2019-06-10

  港彩开奖直播现场直播最新开奖六合!老年性黄斑变性(age related macular degeneration,AMD)是严重威胁老年人视功能的眼底病变。在西方国家AMD为50岁以上患者不可逆性严重视力损害的最主要的原因。临床上AMD分为渗出型(湿性)和萎缩型(干性)两型,萎缩型AMD约占整个AMD的90%,渗出型AMD约占整个AMD的10%。据有关研究分析,60%~90%因AMD失明的患眼系由于渗出型病变所致。鉴于此病变对视力损害的严重性及发病率有增加的趋势,越来越多新开发的检查设备已用于AMD的检查之中,本文仅就目前AMD检查的新进展加以讨论。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

  随着现代科学技术特别是计算机技术的迅速发展,视功能检查有了长足的进步。利用这些新技术检查AMD患者,有助于对AMD患者的视功能作出一全面评价,从而利于对AMD患者的诊断、病情追踪。胡群英等观察AMD 视力, 视野, 视诱发电位(P2VEP) 之间的关系, 选择黄斑部病变电生理学诊断最佳刺激参数。对早期AMD患者52眼, 正常对照组80 眼分别检测P2V EP, 中央10°范围视网膜光敏度(ML S)。结果视力ML S 下降程度与P2V EP 波幅, 潜伏期变化呈正相关。高空间频率(01770’ 01388’ 01194’) 刺激在AMD 电生理诊断中异常检出率较高。认为视力、电生理学、视野等检查方法从不同侧面揭示出AMD 视功能损害的程度, 三种检查结果相关。多种检查方法联合应用有助于早期诊断AMD, 电生理方法检查在AMD 早期诊断中可通过改变刺激条件提高诊断的敏感性。

  视力检查是视功能检查的重要部分,近年来最新发展是利用激光扫描检眼镜(Scanning Laser Ophthalmoscope, SLO)进行视力检查。SLO是用弱的点状激光束高速扫描眼底,其反射光由光敏接受器接受,经光电转换成视频信号由录象机录象或转换成数字图象由计算机储存图像,是一种多用途的综合眼底检查设备。SLO接驳视力检查辅助设备,可进行视网膜任何部位的视力检查。在计算机的辅助下,SLO发出不同大小的Snellen “E”的视标,照射到眼底的不同部位,在监视器上可观察到视标在眼底的视力情况。Wustemeyer等研究发现部分AMD患者Snellen “E”字视力表检查时视力正常,其SLO视力检查已有下降。表明SLO视力检查对轻微视功能损害更为敏感。

  高敏视力是指分辨两个或两个以上视觉刺激在空间相对位置的能力。测定眼对有一定间隔距离的几个光点或几条光线在相对位置变化时能分辨最小的移位距离,也称阈值。高敏视力是视觉系统对刺激信号进行抽提、调制、计算、整合的综合反应,反应更高级的视觉过程。刘泉等利用自行设计、开发的游标高敏视力检查软件,对AMD患者的高敏视力特征进行了观察,发现高敏视力无论在萎缩型、渗出型AMD其平均阈值及变异度均较正常对照组明显升高,渗出型AMD又较萎缩型AMD明显升高。且基本呈视功能越差,阈值越高,阈值变异度越大的趋势。在部分萎缩型AMD患者,对数视力表检查视力较好,但高敏视力平均阈值及变异度已显示异常。提示高敏视力较对数视力表提供的信息量大,有助于AMD早期诊断和监测病情变化。此外,高敏视力平均阈值及变异度与对数视力表有较好的相关性。高敏视力检查无创伤、操作简便、经济、易重复,为反应AMD患者的早期视功能提供了一个新途径。

  此外还可用激光干涉条纹视力检查仪检查屈光间质欠清患者的视网膜视力。动态视力检查仪检查患者的动态视力。

  MCPT是通过一由许多点组成的实线(黑色背景上的白点,有最大对比度)在黄斑中心凹旁7°以内的范围呈放射状闪烁。患者注视该线时的反应被记录下来,并被计算机自动分析。当患者有视物变形、暗点或视物模糊时,注视点的轻微改变MCPT就会记录到阳性结果(图4-23-1)。Loewenstein等〕对比研究了Amsler表和MCPT,共检查了108名AMD患者108只眼。其中32名患者有CNV,30名(94%)MCPT有阳性结果,11名(34%)Amsler表有阳性结果;23名地图状萎缩患者,21名(91%)MCPT有阳性结果,Amsler表只有7名(30%)有阳性结果;有玻璃膜疣的35名患者,28(80%)名MCPT有阳性结果,3名(9%)Amsler表有阳性结果。作者认为对AMD病情监测MCPT较Amsler表灵敏, MCPT将来有望成为对AMD的病变进展进行监测的装置。

  在SLO上另加声光调制器,其可对激光的强度进行极细微的变动,有计算机控制的调制器可产生如同电视屏幕上的图像,这些图像可以是任意的符号或图像并可投射到视网膜上,就像电影图像投射到屏幕上一样。可有两种暗点测量方法,一种是亮的刺激在暗的背景上,另一种是暗的刺激在亮的背景上,刺激图形可通过电视清楚地看出投射在视网膜上的位置,借此可决定暗点在黄斑中心凹的确切位置,其精度可达100m,有利于精确定位黄斑病变及脉络膜新生血管(Choroidal neovascularization,CNV)的位置。

  SLO微视野检查设计原理用红外半导体激光(780nm)和氦氖激光(633nm)两种光源。红外光作为眼底扫描光源,投射到视网膜上逐点扫描。其反射光通过共聚焦裂隙,由光检测器接收放大,通过电子计算机合成视网膜图像。监视器图象上的每一个点与视网膜上的每一个点相对应,从而建立起一种高质量的点对点的视网膜连续动态影象。红外激光为非可见光,穿透性好,可在不被患者察觉的情况下扫描眼底图象,即使晶状体或玻璃体浑浊也能获得令人满意的效果。氦氖激光为可见光,用于产生刺激光标,固视光标和背景照明,光标的强度通过声光调制器调节。声光调制器可根据图象发生器的电子信号迅速调整氦氖激光的强度。刺激光标大小为Goldmann Ⅰ到Goldmann Ⅳ,强度为0 dB到31dB范围之间,以1dB为等级间隔。中心固视视标为“+”字形,在监视器监控下投射在有注视功能的视网膜处。然后操作者在直视眼底情况下,将刺激光标准确投射在被测视网膜处。微视野检测对每一次测量作固视跟踪,即通过对某一视网膜解剖标志的位置校正,跟踪被检测眼的固视情况。检查结束后,微视野检查结果与眼底图象重合输出。

  SLO微视野检查技术能测量黄斑区每一点视网膜功能,最小分辨率为6分弧。还可用于测定中心20°~40°视野范围内暗点的大小和深度,检测中心固视点和评估固视点的稳定性(图4-23-2,图4-23-3)。SLO微视野检查技术在CNV研究中被用于测定局部视功能、暗点深度及范围,并检测注视点位置及其稳定性, 评价CNV治疗效果。Tsujikawa等比较了CNV手术前后局部视网膜敏感度的变化,发现切除CNV并不能增加中心视网膜的敏感度,表明手术切除CNV,不能逆转该处视网膜功能。Bunse等采用SLO微视野检查技术,跟踪了13只CNV眼于光动力学疗法(photodynamic therapy ,OCT)治疗前后的局部视网膜功能,发现2/3的患者CNV处暗点缩小(图4-23-4,图4-23-5图4-23-6)。

  mERG是一种多刺激野的视网膜电图,能分别刺激视网膜多个不同部位,用一个通道常规电极记录多个不同部位的混合反应信号,再经计算机程序处理,把对应于各部位的波形分离提取出来,并可用一立体图像(即地形图)直观地显示对应于视网膜各部位的反应幅度,从而反应各部位的视功能(图4-23-7)。由于是在几乎同时对多个部位进行高频刺激,各部位的刺激在时间上是部分重叠的,故测量整个测试野的时间相对较短,易被患者接受。

  AMD的病变主要位于黄斑部,传统的视觉电生理评价黄斑功能有明视全视野视网膜电图(electroretinogram,ERG),局部ERG,和图形视觉诱发电位,这三种方法对黄斑功能的检测均有一定的局限性。明视全视野ERG不仅反映黄斑区的视锥细胞活动,还包括其他视网膜部位的视锥细胞反应;局部ERG记录时间长,性噪比变异大,不宜在临床推广;图形视觉诱发电位必须具有一定的视力,过低视力难以记录,并必须首先排除视路病变;而mERG为记录黄斑功能以及更细小视网膜区域的功能提供了一种新的方法〔〕。

  萎缩型AMD的mERG各区域反应曲线于黄斑区降低,黄斑外区接近正常,三维图象显示反应峰降低。渗出型AMD的mERG各区域反应曲线于黄斑区明显降低,黄斑外区反应亦降低,三维图象显示反应峰消失,黄斑外区的反应密度降低。表明萎缩型AMD主要影响黄斑区视功能,而渗出型AMD不仅黄斑区功能明显降低,黄斑外的周边部功能也降低。

  Palmowski等观察了6例AMD患者的mERG,发现mERG的功能缺陷区与眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)显示的异常荧光部位有高度的一致性。 Li J等观察了15例早期AMD患者以及他们无症状的对侧眼的mERG的一阶改变并与年龄相匹配的正常对照组相比较。鼻侧、颞侧、上方、下方的P1波波幅和N1波潜时,在早期AMD眼、无症状的对侧眼和正常对照组的比较中无显著性差异。1环P1波波幅AMD眼较正常对照组显著下降, 1环N1波潜时AMD眼较正常对照组显著延长。1环P1波波幅AMD眼的对侧眼较正常对照组显著下降,1环N1波潜时AMD眼的对侧眼较正常对照组显著延长。Jurklies等利用mERG对4例CNV患者随访了15个月,每三个月检查一次mERG。观察到CNV对5环之内影响明显,其波幅均明显降低。在随访中有3例患者CNV影响区域的波幅稳定或轻度上升,其视力亦稳定,FFA证实CNV的活动性下降。1例波幅持续降低,FFA证实CNV渗漏增多。作者认为mERG波幅降低区域虽然并不能代表CNV的确切范围,但它与CNV的范围、活动性有良好的相关性,故可监测CNV的发展变化。

  mERG对于AMD等黄斑疾病的鉴别诊断亦有重要意义。Kretschmann等分析了20例多种黄斑疾病导致中央视力下降患者的mERG,其中包括10例Stargardt病,5例AMD ,5例视锥细胞营养不良。进展期Stargardt病患者较早期Stargardt病患者和AMD患者功能缺陷区域更大并影响更多的周围区域。视锥细胞营养不良患者的外周环(17~30.5度)波幅明显下降,而在进展期Stargardt病患者外周环波幅仅轻度下降。早期Stargardt病患者的潜时没有延长,而其它患者的潜时中度延长。

  视觉运动觉是一种独立的视功能,主要通过较大直径轴突的神经节细胞,接受光感受器细胞的输入而进行传导。可通过不同的运动刺激可引起运动觉,当前常用的方法有三种:光栅条纹、点状视标、随机点。随机点与条状视标和光栅等其它运动觉检查方法相比,具有明显优点,此方法相对不受形觉和位置觉的影响避免了受试者的心理作用。顾宝文等利用等亮度随机点的检查方法,排除了亮度因素的影响,同时通过颜色拮抗分离三种视锥细胞的视觉运动觉功能,检查了20例干性AMD患者。发现AMD三种视锥细胞的感觉位移和方向位移阈值与正常人相比明显受损,不仅是黄斑区而且在较周边部都发生了与视觉运动觉和色觉相联系的传导纤维受损。作者认为对于干性AMD,黄斑区红绿视锥细胞视觉运动觉检查结合较周边部的蓝锥细胞的视觉运动觉检查,可更加全面的反映其损伤的功能状态,有助于了解AMD患者的视功能的变化。

  FFA的荧光是由连续的激发光源激发荧光染料而出现的可见光。激发停止,荧光即消失。造影用的荧光素钠进入血液循环后,80%与血浆蛋白及红细胞结合,20%游离在血液中为可利用的部分。当受到波长为465-490nm的紫兰光激发后,就发出黄绿色荧光。荧光波长为520-530nm。

  自发荧光(autofluorescence,AF)是目前FFA的研究热点。Spaide利用波长为580nm的激发光,695nm的滤光屏障研究AMD患者的AF。共研究了54例AMD患者,分为三组,1组是萎缩型,2组是无血管因素的渗出型, 3组是有血管因素的渗出型,每组18人。发现渗出型AMD较非渗出型AMD有更多的AF,3组较2组更可能有局部色素增生,并且更多局部区域有致密的AF。作者认为AF的量与脂褐素的量直接相关,而脂褐素的量又与氧化损害的累积量有关,这些发现有助于解释渗出型AMD的血管生成过程。 Lois等观察了29例AMD患者35只眼,16只眼接受过预防性光凝治疗,19只眼未治疗,平均随访时间24个月。FFA显示AF有4种类型:局灶性高AF9只眼,网状AF12只眼,网状和局灶性高AF混合型2只眼,出血性AF12只眼。随访发现AF在7只治疗眼(43%)和15只未治疗眼(78%)中无变化,在6只治疗眼和1只未治疗眼中消退,这个差别有统计学意义。作者还发现一般只有较大的软性玻璃膜疣其AF会有变化,而小的软性玻璃膜疣其AF变化不明显,并且玻璃膜疣的分布和AF无明显相关性,故认为玻璃膜疣和AF在AMD的发病机理中意义不同。

  用波长为795nm的半导体激光激发吲哚青绿(indocyanine greeng,ICG),被激发的荧光波长在810nm上记录下来。在临床眼科中ICGA最重要的应用就是对脉络膜的显影。ICG进入血液循环中,大约98%的染料与血浆蛋白结合,剩下为游离形式。由于ICG与蛋白结合较多可以减少其经过脉络膜毛细学管内皮间隙的渗漏,从而清晰的显示脉络膜循环。FFA一般不显示脉络膜循环。ICGA的另一个优点是其发出的荧光光谱的接近红外部位,近红外光的光波穿透眼底色素层的能力远远超过FFA中的可见光,同样近红外光穿透脂质、浆液性渗出和出血的能力也比FFA强。ICGA主要用于脉络膜及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)疾患、CNV等的诊断以及一些疾病发病机理的探讨。目前,临床进行血管造影检查时,常将荧光素钠及ICG两种造影剂混和一起注射,激光通过共振扫描发射。图象信息通过计算机抓帧卡进行数字化处理,使视网膜和脉络膜的血管造影同时显示在监视器上。对比分析两种结果,有助于对眼底病变进行深入全面的分析。

  在评价AMD患者的地图状萎缩及CNV方面,ICGA可提供更多脉络膜循环障碍的信息。Kramer等在一项回顾性研究中总结了30例30眼出血性AMD患者的FFA和ICGA。FFA显示28例(93.3%)有异常荧光,其中23例(76.6%)为隐匿性CNV,ICGA在27例(90%)患眼表现为边界清晰的高荧光,其中12例显示为热点,7例为斑片状,8例为斑片状与热点的混和型。Torron等观察了AMD患者55例56眼, FFA显示13眼(23.2%)有边界清晰的CNV,43眼(79.8%)有隐匿性CNV;而ICGA可辩别出89.3%的CNV:典型CNV(17.9%),新生血管膜边界有清晰的高荧光边缘(33.9%),局限性高荧光(热点)(8.9%),造影晚期模糊高荧光(10.7%),混合性(17.9%),85.4%的CNV可在造影早中期被观察到。作者等对52例65眼渗出型AMD患者行眼底彩色照相、FFA和 ICGA检查。ICGA诊断为典型CNV有33眼,占50.8%,FFA诊断为典型CNV有8眼,占11.6%;FFA诊断为隐匿性CNV的35眼中,ICGA诊断为边界清楚或欠清楚的斑状CNV有22眼;合并黄斑出血39眼中,FFA不能发现的CNV而ICGA能发现有5眼;FFA诊断为瘢痕染色的7眼中,有2眼在ICGA中发现CNV;ICGA发现CNV的供养血管有3眼。作者认为ICGA较FFA易发现CNV,可显示黄斑出血所掩盖的CNV,ICGA亦有助于发现CNV的供养血管。

  ICGA在指导治疗方面亦有独到的价值。ICGA可获得清晰的脉络膜血循环动态图象,能发现FFA不能发现的隐匿性CNV,特别是发现CNV的供养血管或热点。因为大多数渗出型AMD患者,CNV较大或位于中心凹下,不能直接光凝,而在ICGA指导下光凝供养血管和或热点,则是治疗较大CNV或位于中心凹下CNV较为理想的方法。Donati等选择了20例FFA显示为隐匿性CNV ,ICGA显示为边界清晰的中心凹旁或中心凹下热点或片状高荧光的AMD患者,伴有纤维血管性RPE脱离被排除在外。在ICGA指导下对热点或高荧光进行光凝,随访一年,视力稳定者(增加或减少在3行之内)16眼(80%),15眼(75%)CNV渗漏完全消失。 Howard等在ICGA指导下光凝5例中心凹下CNV的供养血管,报告疗效较好。Flower利用吲哚青绿—染料增强光凝这一新型诊断/治疗系统治疗了11例AMD患者。该系统是利用增强染料通过CNV的供养血管,使其运动的可视性大大提高,从而简化图象分析,同时在造影过程中通过一种精确的跟踪系统,发现供养血管时可实时发出激光进行治疗,单一的脉冲激光即可关闭供养血管。所用激光能量小,故传输到眼底其它部位的能量只有0.6~1.8J,这样对眼底正常组织的损害就非常小,并发症少。整个诊疗时间在15~20分钟内,易被患者接受。作者等在ICGA指导下光凝CNV4例6眼,1眼光凝CNV的热点,1眼光凝CNV及供养血管,4眼光凝中心凹旁的CNV。平均观察8.8个月,5眼CNV消失或减轻,渗出物吸收,视力稳定或提高,提示对渗出型AMD可在ICGA指导下利用多波长氪离子激光光凝中心凹200um以外的CNV及供养血管或热点,可准确有效地治疗AMD的CNV。

  FFA和ICGA在AMD患者的随访观察及判断预后方面亦有重要意义。Pece等观察了40例渗出型AMD患者,FFA和(或)ICGA显示为边界清晰的片状高荧光。随访平均时间为一年,调查开始时的平均视力是20/50,病灶的平均面积为6.62mm2;调查结束时的平均视力是20/65,病灶的平均面积为10.40mm2。面积的增大有统计学意义,而视力下降不明显,视力的下降与面积的扩大仅有轻度的相关性。Obana 等回顾性研究了有CNV的72例AMD患者89眼的ICGA,将ICGA分为4型:1型边界清晰的高荧光晚期渗漏,2型边界清晰的高荧光晚期无渗漏,3型边界模糊的高荧光,4型无高荧光。分析认为1型CNV最容易导致势力丧失(OR:7.50,CI:1.42~39.55,P=0.018) ,而无ICG渗漏的其余三型则致盲危险性没有明显升高。

  ICGA对AMD黄斑出血时有较好的观察,文峰等ICGA观察AMD黄斑出血掩盖的CNV,对22例24只眼AMD黄斑出血患者作眼底彩色照相、FFA及ICGA检查,并对两种不同的眼底血管造影图像进行比较和分析。结果:ICGA检查在本组AMD黄斑出血病例显示了CNV的如下特点:1ICGA发现了FFA未能发现的CNV;2ICGA较准确地判断了CNV的位置;3ICGA发现CNV的数量比FFA多,更全面地显示CNV;4ICGA较准确地显示了CNV的范围大小。认为ICGA能较全面、准确地揭示AMD黄斑出血所掩盖的CNV,并能扩大适于激光光凝的CNV范围及提高激光光凝的成功率。

  Nakajima等将AMD所致CNV的ICGA与病理检查进行对比研究。术前根据ICGA将CNV分为4型:1型早期晚期均为高荧光,2型只有早期为高荧光,3型只有晚期高荧光,4型任何时期均无高荧光。手术摘除CNV后作病理检查,17例行光镜检查,3例行电镜检查。发现1型有许多血管样组织,周围无RPE细胞亦无纤维样组织,2型血管样组织被RPE细胞围绕,3型少许血管样组织有RPE增殖,4型为致密的纤维样组织。作者认为CNV的ICGA表现与血管样组织的数量、成熟度、其周围RPE围绕的程度以及纤维组织的量有关。

  OCT系一种新的光学诊断技术,可提供高分辨率活体眼组织显微结构的非接触性、非侵入性的横断面扫描图象。其分辨率达10 微米,比目前临床上常用的断层成像技术,如CT、 MRI和B超精细10倍以上。OCT技术原理与超声相似,根据两种组织对光反射能力不同从而对组织细微结构进行成像。所不同的是OCT用低相干干涉波而不是用声波。OCT在眼后节疾病,特别是黄斑疾病的诊断、病情追踪、疗效评价等方面具有重要的应用价值。

  CNV和RPE或视网膜神经上皮脱离是渗出型AMD眼OCT图像的主要特征。形态易于确定的CNV,表现为RPE和脉络膜毛细血管层的反射光带呈团块形增厚,边界可确定。形态不易确定的CNV,表现为弥散的脉络膜反向散射增强以及RPE与脉络膜毛细血管层的断裂,边界难以确定,这与视网膜层间或视网膜下存在液体有关。视网膜神经上皮脱离的OCT图像显示为视网膜神经上皮层自RPE层分离隆起,其下为液体积聚的无反射暗区,底部则为一高反射的RPE光带,范围广泛。浆液性RPE脱离表现为薄的高反射RPE光带丘形隆起,其下为绝对性暗区,由于RPE与基底摸粘连较神经上皮紧密,因此隆起范围有限,上壁和下壁形成锐利的夹角。而出血性RPE脱离,由于积压和积聚时间较长,其轮廓往往呈直角形,并伴有RPE结构的破坏。

  OCT检查可观察到视网膜组织任何层次的渗出、纤维化及CNV,为传统的FFA和ICGA检查提供了重要的补充材料。特别是有较多出血时,由于出血区的阻挡,FFA和ICGA往往不能明确CNV的准确位置,而OCT采用近红外相干光为探测光源,少量出血不会影响OCT的呈像结果。由于反射界面不同,OCT图像还可将出血与浆液及渗出分辨出。浆液几乎不含颗粒,呈光学透明状,表现为无反向散射区及暗区;出血含有大量细胞,散射系数高,其反射性提高和入射光迅速衰减,表现为光带增强或减弱;渗出则介于两者之间。

  Van Kerchnoven等观察了6例AMD患者,4例有CNV,FFA显示为典型CNV的在OCT上表现为边界清晰的高反射,FFA显示为隐匿性CNV 的在OCT表现边界清晰或边界不清晰的高反射。Spraul等观察了33例不同阶段的AMD患者,认为OCT可分辨出玻璃膜疣、RPE的改变和继发性视网膜的变化,而其它结构如基底膜沉积物则不能被OCT发现。Giovannini等观察了23例有CNV的AMD患者,OCT的表现分为三种类型:CNV在RPE上(5例),RPE局限性不规则增厚(12例),CNV贯穿RPE层(6例)。Giovannini等〕随后又观察了16例由AMD导致RPE撕裂的16眼,13眼在急性期,3眼在瘢痕期,但仍存在可分辩的撕裂。OCT在所有病例中均观察到RPE脱离,这种RPE脱离OCT表现为特殊的非穹隆样隆起。Ting等回顾性研究了61例AMD所致的非盘状中心凹下CNV,所有患者都进行了FFA和 OCT检查。28眼(46%)OCT证实有黄斑囊样水肿,其中26眼(93%)有典型CNV,33眼无黄斑囊样水肿,其中只有16眼(48%)有CNV,作者认为典型CNV更易导致黄斑囊样水肿。

  OCT检查对于激光或手术治疗前后AMD患者的病情追踪有重要价值。Stanga等观察了6例行手术摘除中心凹下CNV联合RPE转位术的患者,随访了1~10.5个月,利用OCT 观察术后效果。OCT显示转位的RPE表现为一高反射区域,其外周有光学阴影,结合FFA的资料可判断被转位的RPE是否存在以及是否成活。Rogers回顾性研究了88例行PDT治疗CNV的90眼,激光前及以后的随访中均进行了OCT和FFA检查,并将OCT、FFA资料相互比较。术后1周内OCT显示视网膜下液增多,为急性炎症反应。术后1~4周OCT表现为视网膜下液逐渐减少,中心凹已接近正常。术后4~×12周根据视网膜下纤维化的程度和液体的有无分为两种情况:一种是少量纤维化伴有视网膜下液增多,表明有活动性CNV存在;另一种是大量纤维化伴有少许视网膜内液体,FFA显示只有少许渗漏。术后12周视网膜下液体吸收,视网膜层变薄,纤维化组织已和RPE层相粘连。作者认为OCT有助于监测PDT治疗后的视网膜变化并可帮助理解FFA的改变。

  OCT表现有助于预测术后的视力转归。Brindeau等研究了42例经手术摘除CNV的患者,所有患者术前均行OCT和FFA检查,术后平均随访12个月(4~48月)。OCT显示CNV位于RPE之上并有RPE脱离的术后视力较好,其主要并发症为视网膜脱离和CNV复发。OCT显示CNV位于RPE之下且没有RPE脱离的术后视力不理想。

  HRT是用激光共焦显微摄像系统获得和分析眼后段的三维眼底断层图。扫描所用的激光光源是一个波长670nm的二极管激光。其图像来自一连续的32幅二维图像层面,每一幅二维图像由256×256图像像素组成。每次检查区域的大小可设置成10°×10°、15°×15°、和20°×20°,检查眼无需散瞳。从三维图像计算出的地形图图像是由256×256个高度测量数值组成的,与受检眼的光学特性一致,每点高度测量的精度接近20um,可以展示视网膜内界膜地形分布形态,并进行定量测定。根据焦点平面(为一常数)到视网膜隆起的某点的绝对数得出其隆起或凹下的三维立体图形,测量Z轴面信号的宽度、容积及最大深度可直接了解黄斑部视网膜的厚度,定量测量黄斑部病变的范围。

  HRT的黄斑平均地形图可清楚显示黄斑结构,以黄斑中心凹为中心作环行轮廓线后显示轮廓线的高度变化图,图中绿色曲线代表轮廓线的高度变化,红色曲线代表参考平面,参考平面设定在轮廓线高度变化曲线上的最底点。Hudson等对14例正常人进行黄斑检查,以Z轴信号宽度为客观指标反映正常黄斑厚度,其宽度范围为0.278±0.039mm~0.444±0.063mm。Spital等用HRT观察了55例AMD患者有RPE脱离的60眼,观察的参数包括有面积、容积、最大高度和RPE脱离的三维轮廓,较正常增厚的面积平均为10.59±5.51mm2,与FFA测量结果具有高度一致性,最大高度平均值为0.42±0.19mm,,平均容积为10.59±5.51mm3,他们发现RPE脱离的发展趋势与容积大小有密切关系。三例有着最大容积RPE脱离的患者最后都发生了RPE的撕裂。FFA显示60眼中39眼有CNV,HRT的三维曲线中的相关区域则显示为不规则平面。Jaakkola等利用HRT观察经过锶-90放射治疗的有视网膜中心凹下CNV16眼,发现黄斑区最大高度0.25mm者在以后的随访中CNV消退,黄斑区最大高度0.34mm者在以后的随访中CNV增长,CNV消退的病例中黄斑病变区最大高度平均降低0.03~0.10mm,CNV增长的病例中黄斑病变区最大高度平均升高0.07~0.15mm,作者认为HRT可用来监测AMD患者治疗前后的病情变化。作者等对59例AMD患者75眼进行了HRT检查,其中渗出性20例25眼,萎缩性16例25眼,黄斑玻璃膜疣 23例25眼。发现渗出性黄斑部的Z轴面信号的宽度较玻璃膜疣的黄斑部显著增宽,最大深度及容积亦显著大于玻璃膜疣的黄斑部,渗出性黄斑部的容积大于萎缩性,表明渗出型AMD患眼黄斑病变损害严重(图4-23-8-(1),(2),(3),(4),(5),(6),(7),(8),(9))。.Hudson等对14例正常人进行黄斑检查,以X轴面信号宽度为客观指标反映正常黄斑的厚度。Bartsch等应用HRT检查AMD患者,测量黄斑CNV和盘状瘢痕的视网膜隆起度, 所有测量视网膜隆起的参数都与CNV的改变相关,其中最大深度、容积是评估AMD最可靠的参数。Weinberger等应用HRT对76例中心性浆液性脉络膜视网膜病变的患者进行观察,HRT清楚显示黄斑视网膜神经上皮层脱离的三维图像, 测量脱离平均面积、平均容积和最大隆起高度及神经上皮脱离方式 。

  由于 AMD患者的HRT图像获得常受屈光间质混浊及固视困难的影响,而且HRT产生视网膜表面的局部三维图和容积参数是以周围不隆起的视网膜作参考平面,操作者对参考平面的确定有较大差异,所以HRT检查时应注意选择合适的参考平面。但总体来看黄斑局部HRT图像有较好的重复性,可为AMD的诊断提供非侵入性和定量的检查方法。

  RTA是量化和重复性评估视网膜厚度的一种方法。其光学系统和裂隙灯生物显微镜相似,使用氪-氖激光(543nm)作为光源,获得视网膜的横断像,通过图象的分析处理,得到活体视网膜厚度的数据和地图,可迅速检测后极部黄斑中心凹20°以内的范围。一次取得2mm×2mm范围大小,获取时间为200~400毫秒,9次扫描被综合,形成三维厚度图,完全覆盖黄斑部。可定量测定水肿的

  位置、程度和高度,故对AMD的诊断有独到之处(图4-23-9)。杨凤娟采用Tilia公司的RTA对AMD患者进行分析。结果显示对于萎缩型AMD的患者,RTA检测结果显示黄斑区视网膜的厚度基本在正常范围之内;对于渗出型AMD的患者,RTA检测结果显示黄斑区视网膜厚度明显增加。认为视网膜厚度分析仪灵敏度高,对于评价AMD视网膜的水肿等情况,检测AMD的疾病进程及转归,有其独到的作用。

  Konno等利用HRT和RTA检查了包括AMD在内多种眼底病共36例50眼。在大多数病例RTA和HRT的视网膜地形图有高度一致性,但在有视网膜致密出血和旁中心注视的患者,二者的地形图不相一致,作者认为可能是由于二者激光波长及眼底扫描方式不同所致。Gieser分析了AMD患者的视网膜地形图,发现有融合性玻璃膜疣者其玻璃体-视网膜面升高,有RPE脱离者显示局限性脉络膜-视网膜面的升高,有地图状萎缩的患者视网膜变薄,有CNV者玻璃体-视网膜面和脉络膜-视网膜面均升高,有盘状瘢痕者显示与纤维血管组织及潜在浆液性脱离相对应的地图状改变。王明扬等利用RTA检查了1例AMD患者,右眼黄斑区有明显的盘状病灶,左眼黄斑区有散在玻璃膜疣。右眼的RTA二维及三维地形图上均可见黄斑区有明显水肿隆起,而从视网膜厚度曲线图上可以看出黄斑曲线中心部分上移明显,呈反向弧形隆起。RTA后极部参数报告显示黄斑小凹及旁黄斑处视网膜平均厚度增厚,说明AMD的病变范围较广泛。左眼的RTA黄斑区、黄斑外区以及整个后极部视网膜神经上皮层平均厚度已有增加,表示已有早期病变存在。

  OCT、RTA、HRT三种仪器均能评价视网膜微细结构和测量视网膜厚度。RTA可显示三维的视网膜地形图,形象直观,但视网膜地形图不能显示增厚的视网膜有无致密的视网膜出血,而且硬性渗出的高散射可模糊玻璃体视网膜界面。HRT三维地形图可显示视网膜面的高低起伏,然而获取图像的时间较长且有时由于固视不良不能获得清晰的图像。OCT可获得高分辨率的横断面截面图,例如视网膜的分层脱离、囊腔、以及玻璃体牵拉均可得到清晰显示,而另外两种仪器则不能显示,但致密出血的高反射可模糊视网膜的深层结构。RTA和OCT对视网膜厚度的测量有高度重复性,并且两种仪器的测量结果有高度一致性。

  OCT是一种能对活体组织进行断层扫描的成像技术,不仅能够根据光的反射特性发现人眼视网膜各种形态改变,而且能对黄斑进行定量测定。国内外已有报道,OCT检测黄斑部疾病具有重要的临床应用价值。HRT是一种新的影像学检查方法,它以近红外激光扫描眼底得到视网膜三维图像,并可对黄斑表面、深度和容积进行定量测量[[i]],且具有高度可重复性,可作为测量黄斑部改变的客观工具。RTA是一种以检测黄斑区视网膜厚度等情况为主的新型仪器,其检查主要部位与AMD疾病发病位置吻合,但目前尚未广泛应用于临床。作者等对AMD患者共63例97只眼(萎缩型AMD65只眼、渗出型AMD32只眼),其中玻璃膜疣41只眼,地图状萎缩24只眼,CNV22只眼,PED10只眼。结果(1)玻璃膜疣:眼底检查见黄斑部色素紊乱,中心凹反射消失,后极部散在玻璃膜疣,玻璃膜疣间有点片状色素脱失及色素沉着,部分玻璃膜疣有融合(图4-23-10)。FFA显示在玻璃膜疣及色素脱失处早期显窗样缺损的高荧光,随着背景荧光而增强减弱及消退(图4-23-11)。诊断为AMD玻璃膜疣os。OCT显示中心凹曲线存在连续,局部RPE层增厚(图4-23-12)。HRT显示视网膜较为平坦,未见有明显隆起或凹陷(图4-23-13、4-23-14、4-23-15、14-23-16)。RTA显示中心凹存在,视网膜厚度曲线位于正常参考值高限,旁黄斑区视网膜轻度增厚,后极参数报告显示黄斑区及旁黄斑区视网膜层平均厚度分别为179.90μm及220.10μm(P0.05,P0.05)。黄斑小凹处为168.2μm,无显著性差异(图4-23-17、4-23-18、4-23-19)。

  2)地图状萎缩:眼底检查见黄斑部大片RPE萎缩、脉络膜萎缩灶,为脉络膜视网膜萎缩区,可透见脉络膜下的粗大血管(图4-23-20)。FFA显示在RPE萎缩区域的大片窗样缺损的高荧光(图4-23-21)。诊断为AMD地图状萎缩os。OCT显示RPE层、神经上皮层的变薄不连续(图4-23-22)。HRT三维地形图示黄斑区视网膜大部凹陷,最大深度达0.156mm(图4-23-23、4-23-24、4-23-25、4-23-26)。RTA显示二维厚度地形图(4-23-27),可以看到视网膜比正常人显得平坦,环行隆起不明显,厚度曲线)不难发现视网膜厚度位于低限或低于正常参考值,尤其是神经细胞本应最丰富的区域下降最明显。RTA厚度偏差图同样也显示视网膜厚度较正常人偏低(图4-23-29)。后极参数报告黄斑区视网膜平均厚度为152.70μm,黄斑中心小凹处视网膜平均厚度为148.60 μm,旁黄斑区视网膜平均厚度为168.40μm。3组数字无显著性差异。

  3)CNV眼底检查见黄斑水肿,黄斑部视网膜下新生血管,病灶周围见点片状出血(图4-23-30)。FFA在早期即显示CNV渗漏融合,边缘不清,晚期荧光不消退,出血部位见荧光遮蔽(图4-23-31)。诊断为AMD CNV os。OCT显示黄斑中心凹消失,神经上皮隆起,下方低反射暗腔,局部RPE反射呈团状增强为新生血管部位(图4-23-32)。HRT地形图可见黄斑部视网膜水肿隆起及黄斑周的片状出血,三维地形图显示视网膜隆起,隆起高度0.435mm(图4-23-33、4-23-34、4-23-35、4-23-36)。RTA二维及三维地形图上可见黄斑区明显隆起,隆起呈多柱状,隆起部位与水肿程度一致,视网膜断层显示中心凹消失,向上隆起,视网膜厚度曲线图上黄斑曲线中心部分上移明显,视网膜厚度偏差概率图明显增厚,后极参数报告显示黄斑区黄斑小凹处及旁黄斑视网膜平均厚度分别为291.20μm,295.60μm,269.90μm,均有显著性差异(P0.005)(图4-23-37、4-23-38、4-23-39)。

  4)PED:眼底检查见黄斑部视网膜颞下方隆起(图4-23-40)。FFA检查示PED部位有荧光渗漏,但出现时间较晚(1’06’’)(图4-23-41)。诊断为AMD PED os。OCT检查显示为RPE层光带向上隆起呈梯形,其下为腔性暗区有不同程度的光反射影(图4-23-42)。HRT显示视网膜内界膜明显隆起,可见视网膜水肿隆起,隆起范围与PED范围一致,隆起高度为0.352mm(图4-23-43、4-23-44、4-23-45、4-23-46)。RTA二维及三维地形图均显示黄斑区视网膜高度水肿隆起,视网膜厚度曲线中心部明显高于正常值,断层像可看到中心凹部隆起,RPE层下存在液性暗区,视网膜厚度偏差概率图显示厚度增加明显。后极参数报告显示黄斑区黄斑小凹处及旁黄斑视网膜平均厚度分别为312.20μm,320.50μm,283.90μm,均有显著性差异。(图4-23-47、4-23-48、4-23-49、4-23-50、4-23-51、4-23-52、4-23-53)。

  1)OCT对AMD中玻璃膜疣、地图状萎缩、CNV及PED有较高检测率,对上述四种病变有不同形态学特征,有较高特异性。玻璃膜疣中其可发现色素上皮层改变,故可作为AMD早期检查方法。同时,OCT可以作为AMD分型的检查方法,以鉴别玻璃膜疣、地图状萎缩及渗出型AMD。(2)HRT对AMD进展期病变,如地图状萎缩、CNV及PED等有较高检测率,其可显示板层孔特殊的形态学特征,对其检测有特异性。HRT以黄斑区容积作为鉴别玻璃膜疣和地图状萎缩的指标,以Z轴面信号宽度作为鉴别玻璃膜疣和渗出型AMD的指标。(3)RTA对AMD中玻璃膜疣、CNV及PED有较高检测率,但其从图像分析只能对视网膜增厚有良好的鉴别,所以其对上述病变检查不具有特异性。RTA可发现玻璃膜疣视网膜厚度变化,可作为AMD早期检查方法。RTA的PFAT可作为鉴别玻璃膜疣和地图状萎缩的指标,PPAT可作为鉴别玻璃膜疣和渗出型AMD的指标。(4.)玻璃膜疣病变检测阳性率依次为OCT、RTA及HRT;地图状萎缩病变检测阳性率依次为OCT、HRT及RTA;CNV病变检测阳性率依次为OCT、RTA及HRT。在AMD各型病变中,OCT有最好的鉴别作用,而OCT、RTA及HRT在AMD不同病变检查中无协同作用。

  增强散射光学断层扫描仪(multiply scattered light tomography,MSLT) 是一种快速、非侵入性的新型检查AMD的仪器。MSLT通过一垂直空腔表面的激光发射装置来发射一组激光,激光波长为850nm,中央激光产生共焦图象,周围激光产生增强散射图象。Elsner等利用MSLT观察了一组AMD患者,指出MSLT重点显示视网膜下的结构如玻璃膜疣、CNV、以及RPE脱离,FFA显示的渗漏MSLT可显示为边界清晰的地形图。其它如囊肿、视网膜前膜在MSLT上均可被观察到。

  眼部B超对AMD的诊断亦有意义。李舒茵等利用B超观察了35例38只经FFA确诊为AMD的患眼,发现26眼声像图可见增厚球壁层间透声裂隙者,FFA显示浆液性RPE脱离、CNV;5眼伴有小范围脉络膜凹陷,4眼伴有裂隙后缘强回声光带者,FFA显示为较大的CNV;4眼FFA检查显示脉络膜血肿者,其声像图表现为透声裂隙中出现弱回声光点;8眼FFA显示病变为瘢痕染色者,声像图表现为后极部球壁不均匀增厚,内侧缘回声不均,内回声无规律可循。孔祥端等摘要应用法国BVI公司眼科专门A/B超诊断仪,检查了24例渗出性AMD患者,B超特征为:玻璃体暗区黄斑部球后壁前呈盘状隆起,表面不光滑,隆起与球后壁间可见中或弱回声。渗出生AMD的B超应与一些疾病相鉴别。脉络膜黑色素瘤B超为表面光滑的圆顶状或蘑菇状,后部声衰减形成挖空征和脉络膜凹陷,而。渗出生AMD是不规则的波纹状,

  内反射低呈暗区。中心性渗出性脉络膜视网膜炎一般盘状回声较前者低,且20~40岁。中心性浆液性视网膜脉络膜病变,后者盘状回声范围小,青壮年发病,视力不低于0 5。高度近视黄斑出血,盘状回声低平略突出于球后壁,且球后壁形成浅凹或呈梨状凹陷。但是某些病例仍难以鉴别,应结合临床根据具体疾病过程综合分析判断缪和芬等对19例(20眼)渗出性AMD均应用法国BVI国际公司生产的B - SCAN型眼科A/ B超声诊断仪。机械扇形扫描,探头频率10MHZ ,直接眼睑探查法均表现为不同程度黄斑区球壁局限性增厚、粗糙、隆起,以及增厚球壁形成层间透声裂隙。认为B型超声检查是诊断渗出型AMD的一种简便和有效的方法,尤其在屈光间质混浊的病人中可作为诊断渗出型AMD的重要辅助依据。

  HRF是一种激光多普勒眼底血流计,它融合了共焦激光扫描技术和多普勒视网膜血流检测技术。是一种非侵入形、无创性检测手段,可获得视网膜和视乳头的高分辨率血流灌注图,同时进行实时量化分析。HRF根据光学多普勒效应得到红细胞运动的反射光频率,产生视网膜血流的二维图象,通过多重扫描HRF测量到在二维空间上每一点的暂时性变化,通过计算机将获得的数据加以量化,得到红细胞运动的数量和速率,单个的毛细血管都可以被观察到。视网膜测量的范围是10×2.5°到20×5°,全部数据的获得时间为2秒。HRF以红外光为光源,克服了可见光色彩的干涉偏差,且HRF的激光能量低,扫描时间短,因此对视网膜产生的损伤较小,可反复检查。

  Remsch等用HRF观察了10例早期AMD患者(玻璃膜疣63um和或RPE萎缩175um和或有RPE增殖),13例晚期渗出型AMD患者,10例纤维瘢痕性晚期AMD患者。与正常对照值相比,早期AMD患者血流量、流速和红细胞移动速率无显著性差异,渗出型AMD晚期患者血流量、流速和红细胞移动速率有显著升高,纤维瘢痕性晚期AMD患者血流量、流速和红细胞移动速率显著降低。Harris等利用HRF检测AMD患者的眼部血循环情况,认为脉络膜毛细血管的灌注缺陷在导致AMD病理改变中起一定作用,无论是渗出型或萎缩型AMD中均存在血管缺陷。Hendrickson等发现不同灌注条件下ICGA通过形态变化检测到的血流速度与HRF检测参数中流速有高度一致性(由于单位不同,数值不相同),认为HRF为一种有价值的检测眼底血流新设备,可用于包括AMD在内的多种眼底病的研究。

  作者等利用HRF观察了42例AMD患者56眼,其中渗出型24例(29眼),萎缩型18例(27眼),38例38眼为正常对照组。渗出型AMD患眼视盘及黄斑部视网膜的血流量、流速、及红细胞流动速率较正常对照组降低,血流量及流速差异有显著性,红细胞移动速率及黄斑部视网膜的血流量差异有非常显著性,萎缩型AMD患眼视盘的血流量、流速、红细胞移动速率均较正常对照组降低,差异均有显著性,渗出型较萎缩型黄斑部视网膜的血流量非常显著性减少。

  AMD发生和发展的病因及机理尚未完全明了,可能与RPE衰老、慢性光毒作用、ABCR基因缺陷,以及原发的眼血流灌注异常等因素有关,其中Bruch膜增厚、脉络膜血管变化及脉络膜毛细血管供血不足的病理机制越来越受到人们的关注,但AMD的脉络膜毛细血管灌注与视网膜血流相互影响。研究表明,完整的脉络膜和持续稳定的脉络膜血管的血流营养,对维持RPE功能非常重要,脉络膜血管灌注损害,从而影响RPE的新陈代谢传递功能。Ciulla等发现RPE产生的血管调节因子,维持正常的脉络膜毛细血管循环,手术切除RPE可导致脉络膜毛细血管的异常灌注。因此,AMD不但有脉络膜毛细血管灌注异常,而且可能存在视网膜血流异常。

  AMD最常见的原因为组织的慢性缺血、缺氧,营养物质输入不足或停顿和代谢中间产物聚积,当视网膜感光细胞、神经节细胞及色素上皮细胞因供血障碍受损,发生轻度的可逆性变性时,若改善血供,去除损害因子,则可恢复其功能;但当组织发生严重的变性、萎缩甚至细胞消失,则即使改善供血也不能恢复视细胞的功能。眼血流测定在AMD的眼部血流变化研究中已有报道,证实AMD有眼血流的减少,近年来有学者应用激光多普勒血流检查AMD,与对照组比较,发现AMD的中心凹的血流速度降低。Friedman 等采用彩色超声多普勒血流图检测萎缩型AMD发现脉络膜血流的异常。但彩色超声多普勒血流图主要检测眼球后部血管的位置、血流方向和流速,不能检测毛细血管的血流,在眼科主要检测颈内动脉、眼动脉、睫状后短动脉及视网膜中央动脉等较大血管的血流。而HRF 为共焦扫描激光多普勒系统,不但可以直观地显示大小血管,也可显示毛细血管网的灌注,主要用于检测视网膜和视盘的血流量和灌注的定量研究,测量血流量、流速、红细胞移动速率。因此,HRF能够研究眼底疾病的微循环变化,对揭示眼底视网膜血流变化及药物治疗的影响具有较重要的价值。

  RPE功能必不可少的。Friedman提出了AMD的脉络膜血管变化的病理学说.由于血供的障碍,继发性地影响视网膜色素上皮,在巩膜和Bruch膜上的脂质沉积导致巩膜变硬僵直、而损害了脉络膜的灌注.反之.它又影响RPE代谢的转运功能。原发的灌注缺损可解释AMD的一些生理病理变化。例如:一些作者已提出了脉络膜的灌注迟缓与玻璃膜的弥漫性增厚密切相关,CDI是一种无损伤的超声诊断方法,能在二维灰阶结构影象的基础上添加色彩,显示血流频谱,获得眼底小血管的血流速度与阻力指数。

  Friedman等采用彩色超声多普勒血流图检测萎缩型AMD发现脉络膜血流的异常,主要借助彩色多普勒技术检测AMD的眼血流速度,以此评估相关的眼循环变化。检测了50例AMD的50眼(限单眼),74例无AMD的74只眼作对照。对眼动脉,视网膜中央动、静脉,颞侧、鼻侧睫状后短动脉和4条涡静脉的检测结果进行光谱分析,通过眼血流速度和血管搏动度两项指标判断,结果发现AMD病人所有动脉的搏动度增加,在一些AMD病人睫状后短动脉末端的舒张血流速度降低。AMD病人动脉搏动度增加和睫状后短动脉流速降低,为血管阻力增加的表现。AMD病人临床表现和视网膜色素上皮的新陈代谢运输功能降低是相关的,因此而危害脉络膜的灌注。这项研究结果和年龄相关性黄斑变性的血液动力学模型并成一体系,即是日益降低的巩膜和脉络膜血管顺应性,引起日益增加的脉络膜血流的阻力,导致AMD。这个过程始于脂质在巩膜和Bruch膜的沉积引起脉络膜灌注降低,血管内压升高,和两者皆有。AMD病人荧光素和吲哚青绿血管内运行延迟支持脉络膜灌注损害的认识。AMD病人动脉搏动度增加和睫状后短动脉流速降低,表明脉络膜血流阻力增加,其和血液动力学模型共成一体,还得到了临床表现、组织学、病史、流行病学和风险因素等的支持。国内学者用CDI对AMD眼血流动力学的研究,发现AMD的鼻、颞侧睫状后短动脉的血流速度均降低。表明AMD的脉络膜血流灌注不良,AMD的视网膜中央动脉的血流速度降低,提示AMD除脉络膜灌注不良外,尚有较广泛的眼血流灌注不良。王云瑞等应用彩色超声多普勒诊断仪,分别检测AMD患者40例、正常人30例的视网膜中央动脉、睫状后动脉的血流速度及阻力指数,结果表明AMD患者存在眼血流动力学异常,脉络膜血管床血液灌注减少。

  Thomas等应用CDI研究指出萎缩性AMD的视网膜中央动脉、鼻颞侧睫状后短动脉的血流速度下降,阻力指数增加。李亚萍、黎晓新利用CDI研究发现AMD的脉络膜血液灌注下降。更值得一提的是李亚萍、黎晓新[59]在发现渗出性AMD的CNV好发生于黄斑区脉络膜分水带(choroidal watershed zone,CWZ)的基础上,利用CDI研究CWZ的血液动力学特点。通过研究渗出性AMD、萎缩性AMD、对照组CWZ区的睫状后短动脉(short posterior ciliary arteries, SPCA),的血液动力学特点,探讨AMD的CNV与CWZ的关系。她们发现渗出性AMD的CWZ的睫状后短动脉(short posterior ciliary arteries, SPCA)的血流速度下降、血流阻力增加,CWZ区存在脉络膜灌注障碍。渗出性AMD组对侧非CNV眼的SPCA的血流速度下降、血流阻力增加,CWZ区存在脉络膜灌注障碍。渗出性AMD的CWZ的颞侧睫状后短动脉(temple short posterior ciliary arteries, t-SPCA)组与鼻侧睫状后短动脉(nasal SPCA, n- SPCA)组相比较血流速度下降、血流阻力增加,存在脉络膜灌注障碍注障碍。所以,黄斑区CWZ的以上血液动力学特点可能与黄斑区脉络膜的慢性缺血有关。

  Ciulla等利用CDI观察了11例有中心凹下隐匿性CNV的AMD患者,行经瞳孔温热疗法治疗前24小时、治疗后24小时及1个月的眼底血循环情况。发现睫状后动脉治疗前后24小时其收缩期高峰、舒张末期的流速及阻力指数无明显变化,1个月时鼻侧睫状后动脉平均舒张末期流速降低36%,平均阻力指数上升3.8%,颞侧亦有同样趋势,但差别无统计学意义。视网膜中央动脉在治疗后24小时平均收缩期高峰流速下降16%,平均舒张末期流速下降21%,治疗后1个月与治疗后24小时无明显差别。眼动脉平均收缩期高峰流速、平均舒张末期流速及阻力指数在治疗前后无明显差异。作者认为利用CDI可监测TTT治疗前后脉络膜血流量的变化。欧阳小平等对

  60例萎缩型AMD患者进行了CDI的血流指标检测,与正常对照组比较,结果显示:供应脉络膜的鼻、颠侧睫状后短动脉为持续的低血流量。在AMD患着中,除脉络膜灌注不良外存在着更为广泛的灌注缺损。像特征。杨文利等应用CDFI超声诊断仪检测98例AMD患者,观察、分析其CDFI影像特征,并与脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌、脉络膜黑色素细胞瘤、黄斑水肿等疾病相鉴别。结果显示干性AMD患者的CDFI影像特征:多数患者经CDFI超声检测无特殊发现,部分患者CDFI影像中可见黄斑区球壁回声局限隆起,但隆起高度一般不超过1 5mm,病变内可见边界清晰的点状强回声,基底部血流信号较丰富。湿性AMD患者的CDFI影像特征:黄斑区呈现半球形或不规则形实性病变,边界清晰,但不规则,内回声均匀为中强回声,无脉络膜凹陷;病变的基底部可探及较丰富的血流信号,表面可探及点状、带状血流信号,病变内部无异常血流信号。应用CDFI诊断干性和湿性AMD患者,关键在于黄斑区病变的形态、边界、内部回声、玻璃体内有无同时合并玻璃体混浊(积血)等。依据AMD患者的CDFI影像特征和血流形态,可与脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌、脉络膜黑色素细胞瘤、黄斑水肿等疾病相鉴别。提示应用CDFI检测AMD患者的方法简便、诊断准确,值得临床推广应用。对于干性AMD患者,由于其视网膜色素上皮的局部色素增生、萎缩、脱离等,可致视网膜厚度改变,通常表现为视网膜厚度变薄,对此类患者不能单纯依靠CDFI检测结果予以判断,因为有些干性AMD患者的CDF I图像可完全正常,需结合临床表现予以诊断。但对于那些合并有玻璃膜疣的AMD患者, CDF I检测结果有一定参考价值。位于视网膜下或Bruch膜水平的玻璃膜疣, B超检测表现为局限的点状强回声。由于玻璃膜疣的存在,可以导致局部的视网膜色素上皮脱离、增生及细胞排列紊乱;同时其下的Bruch膜可以表现为不规则增厚,并发胶原组织钙化,这正是本组AMD患者B超图像显示病变呈扁平低回声的原因。AMD患者黄斑区球壁的局限性隆起与组织的水肿及玻璃膜疣的存在有关, CDF I图像的点状强回声即为病变内的玻璃膜疣所致。电子显微镜下观察,可见玻璃膜疣沉积在视网膜色素上皮与B ruch膜的内胶原层之间,Bruch膜内胶原层增厚导致视网膜色素上皮与Bruch膜分离。因此, CDF I检测显示局部视网膜回声轻度增厚,形成典型的干性AMD改变。但如果尚未合并玻璃膜疣或玻璃膜疣并未引起视网膜增厚时,应用B超和CDF I诊断干性AMD有一定的局限性。对于湿性AMD患者,由于其视网膜下或CNV的形成,可以引发局部渗出、出血等一系列改变。尤其合并玻璃体积血时,由于其屈光间质不清,无法应用OCT、FFA等方法检测,因此临床诊断有一定困难。但应用CDF I检测湿性AMD患者较干性AMD患者的图像特征明显,可为临床诊断提供更多的信息。湿性AMD患者的CDF I图像表现为视网膜下和CNV的出血与RPE下的空间形成不同形态,表现为冢盖形、半球形、不规则形等,内部回声为均匀中强回声。如果有玻璃膜疣存在,其病变内可见点状强回声。如果局部出血量较大,血液可以突破视网膜内界膜进入玻璃体内, CDF I检测可见到内界膜的突破点,同时由于视网膜下积血释放至玻璃体内,可致病变形态和高度改变。CDF I检测正常黄斑区可以存在血流信号,但表现为与其源血管相延续的血流信号。如果在黄斑区发现上述病变的形态改变,则CDFI检测仅显示病变下局部有较丰富的血流信号,病变内及CNV处或积血内则无异常血流信号。这也是AMD与其他类似病变的形态鉴别要点。, CDF I检测方法有助于AMD患者的临床诊断,尤其适用于屈光间质混浊合并AMD的患者,依据其CDF I图像的形态改变和血流特点,可观察AMD患者疾病发展的全过程,评价其治疗效果,并评估视力预后。

  ICGA可用以观察脉络膜血循环并可准确描述脉络膜的血管异常。研究表明,Bruch膜增厚和脉络膜血管的改变可导致脉络膜血管灌注不良,脉络膜血管充盈时间(choroicapillaris filling phase,CFP)延长。当脉络膜血循环减慢时,外层视网膜处于缺血缺氧状态,从而产生血管生成因子,刺激CNV形成。有人提出脉络膜充盈不良周围伴有强荧光斑者是渗出型AMD发生的危险因素。因此,在ICGA造影早期观察CFP和脉络膜充盈情况及脉络膜血管的改变对了解AMD早期Bruch膜、RPE和脉络膜血管层的改变及病变进展有重要意义。Axer-siegel等回顾性研究了153例AMD患者205眼,分析了AMD的视网膜脉络膜血管吻合(retinal choroidal anastomoses,RCA)的造影特征及RCA与CNV的血流关系。发现有RCA者有57眼(28%);有脉络膜血管异常吻合109例,其中70%是静脉性,30%是动脉性。22眼有RCA者在高速造影过程中观察到了血流方向,其中15眼有动静脉吻合的血流方向是从视网膜小动脉流入CNV,有视网膜小静脉与之相伴随,7眼静脉性RCA者显示血流从CNV 流向视网膜小静脉。通过监测RCA与CNV血流方向,可指导临床的治疗。

  作者等对86例AMD患者86眼(渗出型52例52眼,萎缩型19例19眼,黄斑玻璃膜疣15例15眼)及正常对照组27例35眼行ICGA检查,对比观查黄斑部CEP及脉络膜充盈情况。发现渗出型较正常对照组、萎缩型及黄斑玻璃膜疣眼的CFP均显著延长。86只AMD患眼中有40眼ICGA有局限性或广泛性脉络膜充盈不良或延迟,其中渗出型24眼,萎缩型12眼,黄斑玻璃膜疣 4眼。

  [32]用ICGA研究AMD,发现脉络膜循环较对照组显著改变。Ciulla等[29]发现脉络膜毛细血管灌注缺损会导致AMD的一些生理和病理改变,可使视力受损。Grunwaldr等[27]报道在AMD的ICGA中脉络膜灌注异常,提示血流下降引起FFA动脉充盈时间增加或荧光阻挡增多。因此,CFP延长及血流速度减慢,可能导致视网膜组织的慢性缺氧,进而引起毛细血管渗漏和CNV形成。

  AMD是一严重致盲性眼病,目前尚未能证实有何特殊治疗对其有确切疗效。因此针对AMD的准确检查是十分必要的,有助于了解AMD的发生、发展过程,使眼科医生对其病变过程有一全面了解,进而指导临床治疗,降低AMD的致盲率。随着现代医学的飞速发展,计算机的广泛使用和一些先进诊断技术的出现,对AMD的检查方法正在临床实践中不断探索和完善。

  3.刘泉,李绍珍,胡志城,等.老年性黄斑变性的游标高敏视力特征.中华眼底病杂志,2003,19:211-212

  陈松的咨询范围:视网膜病、玻璃体疾病、复杂性视网膜脱离、严重糖尿病视网膜病变、微创玻璃体手术、早产儿视网膜病变、儿童玻璃体视网膜疾病、各种疑难眼病。黄斑疾病诊断与手术,黄斑裂孔,黄斑前膜。高度近视眼底病变脱离,眼底出血,玻璃体积血。 可解决的问题:独创局部无痛麻醉熟练应用到各种类型严重复杂性视网膜脱离手术中,黄斑裂孔手术低头俯卧位小于一周,专治糖尿病视网膜病变复明手术已有20年临床经验,黄斑前膜手术,高度近视视网膜劈裂诊断手术治疗,严重玻璃体积血,眼底出血,各种眼底病所致黄斑水肿,玻璃体视网膜疾病, 黄斑疾病,老年黄斑变性治疗,脉络膜新生血光治疗,息肉样脉络膜病变治疗,手术中使用现代23G、25G微创玻璃体手术联合广角镜系统,联合白内障手术,时间短,效果好,病人无痛苦,善于人工晶体脱位和缝合手术,儿童眼底病网上咨询指导, 玻璃体混浊, 所有年龄疑难眼病, 重症眼外伤合并视网膜脱离眼球重建和救助更多

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